Patient Questionnaire Page 2

Previous medication for pain:

(Name)                                                       (% Relief)                                          (Why Stopped )

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Current medication program (list ALL medications including herbals and supplements)

(Name)     (Dosage)     (Schedule #daily)     (% Relief)     (Duration of Relief)     (Date started)

___________    ___________      ___________                   ___________       ___________                    ___________

___________    ___________      ___________                   ___________       ___________                    ___________

___________    ___________      ___________                   ___________       ___________                    ___________

___________    ___________      ___________                   ___________       ___________                    ___________

___________    ___________      ___________                   ___________       ___________                    ___________

___________    ___________      ___________                   ___________       ___________                    ___________

___________    ___________      ___________                   ___________       ___________                    ___________

Do you have any drug allergies? Yes _____  No _____

If yes, please list _________________________________________________________________________________________

Previous surgeries for pain:

(Type)                                                                              (Date)                                    (Did it help)

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Previous treatments/therapies for pain other than surgery (i.e. acupuncture, chiropractic, physical therapy):

(Type)                                                                              (Date)                                    (Did it help)

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